Par Équipe JA Technology · Publié le 20 janvier 2028 · 5 min de lecture
Après une fracture ou une lésion tendineuse à la main, le médecin prescrit fréquemment de l'ergothérapie pour restaurer la mobilité et la force. Cette prestation est couverte par l'assurance de base obligatoire (LAMal), mais sous conditions précises : une ordonnance médicale valable, un thérapeute reconnu et un nombre de séances encadré. Cet article suit un cas concret pour clarifier comment la prise en charge fonctionne et comment elle interagit avec la franchise que vous avez choisie.
Le cas concret : une atteinte de la main et son ordonnance
Imaginons un patient qui se fracture le poignet et développe ensuite une raideur articulaire avec perte de force de préhension. Une fois la consolidation osseuse confirmée, son médecin traitant ou son chirurgien lui remet une ordonnance d'ergothérapie. Ce document n'est pas une simple recommandation : il constitue la condition d'accès au remboursement par la LAMal. Sans prescription médicale écrite et datée, aucune séance ne peut être prise en charge par l'assurance de base.
L'ordonnance précise le diagnostic, l'objectif thérapeutique et, en général, un nombre indicatif de séances. Le patient choisit ensuite librement un ergothérapeute reconnu, à condition que celui-ci soit admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire. La prestation doit répondre aux critères légaux d'efficacité, d'adéquation et d'économicité. Le but n'est pas le confort, mais le rétablissement d'une fonction altérée par la maladie ou l'accident.
Conditions de prescription et thérapeute reconnu
Pour que l'ergothérapie soit remboursée par l'assurance de base, trois conditions se cumulent. D'abord, une prescription émanant d'un médecin habilité, qui motive médicalement le traitement. Ensuite, un ergothérapeute disposant d'une autorisation de facturer à la charge de la LAMal. Enfin, des objectifs concrets et mesurables, comme la récupération de l'amplitude articulaire ou de la capacité à saisir des objets du quotidien.
Le rôle de l'évaluation initiale Lors de la première séance, le thérapeute réalise un bilan fonctionnel. Il documente l'état de départ, fixe des objectifs et planifie les interventions : mobilisation, rééducation sensitive, confection d'attelles ou réentraînement aux gestes. Ce bilan justifie la suite du traitement auprès de l'assureur. Si l'évolution stagne ou si les objectifs sont atteints, la poursuite des séances n'est plus considérée comme appropriée au sens de la loi.
Combien de séances l'assurance de base prend-elle en charge ?
L'ordonnance d'ergothérapie couvre une série de séances que le médecin estime nécessaires pour une période donnée. Lorsque cette série arrive à son terme et que le traitement doit se prolonger, le médecin établit une nouvelle prescription, fondée sur un bilan intermédiaire. La LAMal ne fixe pas un plafond fixe et universel : elle exige que chaque prolongation reste médicalement justifiée et efficace au regard de l'objectif fonctionnel.
Au-delà d'une certaine durée de traitement continu, l'assureur peut demander un rapport plus détaillé, voire l'avis de son médecin-conseil, pour valider la poursuite de la prise en charge. C'est une procédure normale, destinée à vérifier l'adéquation du traitement. Pour le patient, l'essentiel est de maintenir le lien avec son médecin prescripteur, qui pilote le renouvellement des séances en fonction des progrès observés sur la fonction de la main.
L'articulation avec votre franchise et la quote-part
Comme toute prestation de l'assurance de base, l'ergothérapie passe par votre participation aux coûts. Tant que vous n'avez pas atteint votre franchise annuelle choisie (entre 300 et 2500 CHF pour un adulte), vous réglez vous-même le coût des séances, jusqu'à concurrence de ce montant. Au-delà, l'assureur prend en charge les frais, sous réserve de votre quote-part de 10 %, plafonnée à 700 CHF par an pour un adulte.
Franchise basse ou haute : quel impact ? Si vous avez opté pour une franchise basse, vos séances sont remboursées plus tôt dans l'année, mais votre prime mensuelle est plus élevée. Une franchise haute fait l'inverse : prime réduite, mais participation initiale plus importante. Pour un traitement d'ergothérapie planifié et limité dans le temps, il est utile d'anticiper où vous en êtes de votre franchise au moment où débute la série de séances, afin d'estimer votre charge réelle.
Démarches pratiques et bons réflexes
Conservez systématiquement l'ordonnance et transmettez les factures à votre assureur dans les délais indiqués sur votre police. Vérifiez que l'ergothérapeute est bien reconnu pour facturer à la charge de l'assurance de base : un thérapeute non admis entraîne un refus de remboursement, même avec une prescription valable. En cas de doute, votre caisse peut confirmer le statut du praticien avant le début du traitement.
Si l'atteinte de la main résulte d'un accident, c'est en principe l'assurance-accidents (LAA) qui intervient, et non la LAMal, avec des règles de participation différentes. Pour les personnes salariées, l'accident est couvert par l'assureur LAA de l'employeur. Clarifiez ce point dès le départ : il détermine quel assureur paie l'ergothérapie et selon quelles modalités de franchise et de participation aux coûts.
Questions fréquentes
Ai-je besoin d'une ordonnance pour chaque série de séances d'ergothérapie ?
Oui. Chaque série de séances repose sur une prescription médicale valable. Lorsque la série prescrite est épuisée et que le traitement doit continuer, votre médecin établit une nouvelle ordonnance, en s'appuyant sur un bilan d'évolution. C'est cette prescription renouvelée qui conditionne la poursuite du remboursement par l'assurance de base.
L'ergothérapie est-elle remboursée si j'ai une franchise élevée ?
Oui, mais tant que vous n'avez pas atteint votre franchise annuelle, vous payez vous-même les séances jusqu'à ce montant. Une fois la franchise atteinte, l'assureur prend en charge les frais, sous réserve de votre quote-part de 10 % (plafonnée à 700 CHF par an pour un adulte). Une franchise haute retarde donc simplement le moment du remboursement.
Que se passe-t-il si ma blessure à la main est due à un accident ?
En cas d'accident, c'est généralement l'assurance-accidents (LAA) qui couvre l'ergothérapie, et non la LAMal. Pour les salariés, l'accident relève de l'assureur LAA de l'employeur, avec des règles de participation propres. Clarifiez l'origine de l'atteinte avec votre médecin et votre assureur dès le début pour savoir qui prend en charge le traitement.